申请日期

申请部门

活动人数

申请地点

申请事由

使用时间

年 月 日 时至 年 月 日 时

经办联系人

联系电话

使用部门负责人意见

部门负责人签字： 年 月 日

场地管理部门

负责人意见

部门负责人签字： 年 月 日　

活动使用后提示

1、 切断电源插座、电灯；

2、 关闭电器设备；

3、 检查场地设备、设施有无损坏；

4、 有无遗留张贴悬挂各种宣传标识及物品；

5、 活动场地是否保持清洁。

活动负责人签字：

年 月 日